Lékařská a ošetřovatelská diagnóza
Lékařská diagnóza
n Lékařskou diagnózou rozumíme určení a pojmenování nemoci.
n Proces stanovení diagnózy se nazývá diagnostika.
n Skládá se z následujících kroků
n 1. zhodnocení vstupních informací a stanovení hupotetické diagnózy (pracovní diagnózy, symptomatické dg. eventuelně diferenciální dg.)
n Anamnéza (subjektivní příznaky onemocnění)
n Základní fyzikální vyšetření (objektivní příznaky onemocnění)
n Symptomatická diagnóza ( chronický kašel), pracovní diagnóza ( suspektní nádorové onemocnění), máme-li na základě příznaků podezření na více onemocnění, pak stanovujeme diferenciální diagnózu (soubor pracovních diagnóz, které mají podobné příznaky a které bereme při dalším vyšetřování v úvahu, např. bolest na hrudi při ICHS x při perikarditidě x při disekujícím aneuryzmatu aorty x muskuloskeletární x žaludeční reflux )
n 2. ověření hypotézy - potvrzení / vyvrácení pracovní diagnózy
n Pomocná laboratorní a klinická vyšetření ( zobrazovací metody, endoskopická vyšetření, biochemické a hematologické vyšetření, EKG, mikrobiologické, cytologické, bioptické vyšetření…)
n V průběhu vyšetřování se může pracovní diagnóza měnit, podle výsledků jednotlivých vyšetření plánujeme další.
n Konzultace s jiným lékařem - konzilium
n Zhodnocení všech výsledků, posouzení důležitosti.
n 3. Stanovení definitivní diagnózy a z ní vyplývající léčby
Mezinárodní klasifikace nemocí
Lékařské diagnózy jsou setříděny v Mezinárodní klasifikaci nemocí a přidružených zdravotních problémů. V současné době se užívá 10. revize.
n Slouží pro účely epidemiologické, statistické např. sledování výskytu nemocí / incidence a prevalence) a při řízení zdravotnictví, při vykazování
n Položky jsou zde seřazeny do tříd podle postižení jednotlivých orgánových systémů a označeny alfanumerickým kódem. ( X10.0) Užívá 10. revize.
n Slouží pro účely epidemiologické, statistické např. sledování výskytu nemocí / incidence a prevalence) a při řízení zdravotnictví, při vykazování
n Položky jsou zde seřazeny do tříd podle postižení jednotlivých orgánových systémů a označeny alfanumerickým kódem. ( X10.0)
n A00- B99 = infekční a parazitární nemoci
n C00- D48 novotvary
n D50 – D 89 = choroby krve a krvetvorných orgánů a některé jiné poruchy imunitního mechanismu
n E00 - E90 = endokrinní nutriční a metabolické choroby
n (E10 – E 14 Diabetes mellitus)
n F00- F99 = poruchy duševní a poruchy chování
n G00 – G99 = nemoci nervového systému
n H00 – H59 = nemoci oka a očních adnex
n H60 – H95 = Nemoci ucha a bradavkovitého výběžku
n I00-I99 = nemoci oběhové soustavy
n J00-J99 = nemoci dýchací soustavy
n K00-K93 = nemoci zažívacího traktu
n L00-L99 = nemoci kůže a podkožního vaziva
n M00-M99 = onemocnění svalové a kosterní soustavy
n N00-N99 = poruchy močové a pohlavní soustavy
n O00-O99 = těhotenství, porod, šestinedělí
n P00-P99 = Některé stavy vzniklé v perinatálním období
n Q00-Q99 = Vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality
n T, S poranění, otravy a jiné následky vnějších příčin
n V praxi se s nimi setkáte běžně v dokumentaci, na žádankách na vyšetření v kolonce diagnóza apod.
Ošetřovatelská diagnóza
n Určení ( identifikace) a slovní vyjádření potřeb (problémů) nemocného, jejichž uspokojení je nemocí narušeno nebo je nemoc přímo vyvolává.
n Je spolu s anamnézou ( rozhovor, pozorování, testování, měření), Plánováním ( stanovením cíle a plánu péče, ošetřovatelskou intervencí) a Zhodnocením součástí OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU
n Slovní formulace má 3 části
1. Problém nemocného
2. Příčina problému ( spojují se „ vzhledem k, z důvodu, v souvislosti)
3. Projev problému ( projevující se)
n Aktuální x Potenciální ( riziko vzniku)
n Jedna nemoc ( lékařská diagnóza) může v sobě skrývat více ošetřovatelských dg. A naopak, ošetřovatelské dg. ( čili potřeby nemocného) jsou společné pro různá onemocnění
n Pacient s dg. diabetes mellitus
n Riziko nedostatečné nebo žádné spolupráce pacienta v souvislosti nově diagnostikovaným onemocněním a pocitem neschopnosti převzít zodpovědnost za vlastní zdraví
n Porucha výživy ze sníženého příjmu potravy
n Riziko vzniku infekce v souvislosti s chronickým onemocněním, špatnou výživou nedostatkem informací a znalostí, jak zabránit vzniku infekce
n NANDA klasifikace
Lékařská diagnóza
n Lékařskou diagnózou rozumíme určení a pojmenování nemoci.
n Proces stanovení diagnózy se nazývá diagnostika.
n Skládá se z následujících kroků
n 1. zhodnocení vstupních informací a stanovení hupotetické diagnózy (pracovní diagnózy, symptomatické dg. eventuelně diferenciální dg.)
n Anamnéza (subjektivní příznaky onemocnění)
n Základní fyzikální vyšetření (objektivní příznaky onemocnění)
n Symptomatická diagnóza ( chronický kašel), pracovní diagnóza ( suspektní nádorové onemocnění), máme-li na základě příznaků podezření na více onemocnění, pak stanovujeme diferenciální diagnózu (soubor pracovních diagnóz, které mají podobné příznaky a které bereme při dalším vyšetřování v úvahu, např. bolest na hrudi při ICHS x při perikarditidě x při disekujícím aneuryzmatu aorty x muskuloskeletární x žaludeční reflux )
n 2. ověření hypotézy - potvrzení / vyvrácení pracovní diagnózy
n Pomocná laboratorní a klinická vyšetření ( zobrazovací metody, endoskopická vyšetření, biochemické a hematologické vyšetření, EKG, mikrobiologické, cytologické, bioptické vyšetření…)
n V průběhu vyšetřování se může pracovní diagnóza měnit, podle výsledků jednotlivých vyšetření plánujeme další.
n Konzultace s jiným lékařem - konzilium
n Zhodnocení všech výsledků, posouzení důležitosti.
n 3. Stanovení definitivní diagnózy a z ní vyplývající léčby
Mezinárodní klasifikace nemocí
Lékařské diagnózy jsou setříděny v Mezinárodní klasifikaci nemocí a přidružených zdravotních problémů. V současné době se užívá 10. revize.
n Slouží pro účely epidemiologické, statistické např. sledování výskytu nemocí / incidence a prevalence) a při řízení zdravotnictví, při vykazování
n Položky jsou zde seřazeny do tříd podle postižení jednotlivých orgánových systémů a označeny alfanumerickým kódem. ( X10.0) Užívá 10. revize.
n Slouží pro účely epidemiologické, statistické např. sledování výskytu nemocí / incidence a prevalence) a při řízení zdravotnictví, při vykazování
n Položky jsou zde seřazeny do tříd podle postižení jednotlivých orgánových systémů a označeny alfanumerickým kódem. ( X10.0)
n A00- B99 = infekční a parazitární nemoci
n C00- D48 novotvary
n D50 – D 89 = choroby krve a krvetvorných orgánů a některé jiné poruchy imunitního mechanismu
n E00 - E90 = endokrinní nutriční a metabolické choroby
n (E10 – E 14 Diabetes mellitus)
n F00- F99 = poruchy duševní a poruchy chování
n G00 – G99 = nemoci nervového systému
n H00 – H59 = nemoci oka a očních adnex
n H60 – H95 = Nemoci ucha a bradavkovitého výběžku
n I00-I99 = nemoci oběhové soustavy
n J00-J99 = nemoci dýchací soustavy
n K00-K93 = nemoci zažívacího traktu
n L00-L99 = nemoci kůže a podkožního vaziva
n M00-M99 = onemocnění svalové a kosterní soustavy
n N00-N99 = poruchy močové a pohlavní soustavy
n O00-O99 = těhotenství, porod, šestinedělí
n P00-P99 = Některé stavy vzniklé v perinatálním období
n Q00-Q99 = Vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality
n T, S poranění, otravy a jiné následky vnějších příčin
n V praxi se s nimi setkáte běžně v dokumentaci, na žádankách na vyšetření v kolonce diagnóza apod.
Ošetřovatelská diagnóza
n Určení ( identifikace) a slovní vyjádření potřeb (problémů) nemocného, jejichž uspokojení je nemocí narušeno nebo je nemoc přímo vyvolává.
n Je spolu s anamnézou ( rozhovor, pozorování, testování, měření), Plánováním ( stanovením cíle a plánu péče, ošetřovatelskou intervencí) a Zhodnocením součástí OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU
n Slovní formulace má 3 části
1. Problém nemocného
2. Příčina problému ( spojují se „ vzhledem k, z důvodu, v souvislosti)
3. Projev problému ( projevující se)
n Aktuální x Potenciální ( riziko vzniku)
n Jedna nemoc ( lékařská diagnóza) může v sobě skrývat více ošetřovatelských dg. A naopak, ošetřovatelské dg. ( čili potřeby nemocného) jsou společné pro různá onemocnění
n Pacient s dg. diabetes mellitus
n Riziko nedostatečné nebo žádné spolupráce pacienta v souvislosti nově diagnostikovaným onemocněním a pocitem neschopnosti převzít zodpovědnost za vlastní zdraví
n Porucha výživy ze sníženého příjmu potravy
n Riziko vzniku infekce v souvislosti s chronickým onemocněním, špatnou výživou nedostatkem informací a znalostí, jak zabránit vzniku infekce
n NANDA klasifikace